Die Krankenhausfinanzierung in Deutschland ist als duales System angelegt: Die Krankenkassen tragen die Betriebskosten über die Beiträge der Versicherten, die Bundesländer sind für die Investitionskosten zuständig. „Mit den milliardenschweren Defizitausgleichen der Kommunen hat sich schleichend eine dritte Finanzierungssäule etabliert – und zwar ausschließlich zugunsten kommunaler Kliniken“, kritisiert Strobach. „Das führt nicht nur zu einer Ungleichbehandlung, sondern auch zu einer doppelten Belastung der Bürgerinnen und Bürger, die sowohl über ihre Krankenversicherungsbeiträge als auch über Steuern für die Krankenhäuser aufkommen.“

Die wirtschaftliche Schieflage vieler Häuser ist das Ergebnis mehrerer Entwicklungen: neben der seit Jahren unzureichenden Investitionsförderung gehören dazu unter anderem die sinkenden Patientenzahlen und gestiegenen Kosten. Notwendige Modernisierungen und Sanierungen mussten vielerorts aus Eigenmitteln oder über Kredite finanziert werden. Hinzu kommt, dass der Landesbasisfallwert langsamer wächst als die Krankenhausbudgets. In dieser Situation gelingt es vielen – vor allem kommunalen – Krankenhäusern nicht, positive Betriebsergebnisse zu erwirtschaften.

Die Autoren der Curacon-Studie sehen in den freiwilligen Defizitausgleichen jedoch einen Verstoß gegen das europäische Beihilfenrecht. Nach ständiger Rechtsprechung des EuGH seien solche Leistungen nur zulässig, wenn es um die Gegenleistung für besondere DAWI-Leistungen gehe. Dies sei bei den an kommunale Träger adressierten Betrauungsakten jedoch nicht der Fall. Auf nationaler Ebene kommt auch ein vom Bundesverband Deutscher Privatkliniken, dem Deutschen Roten Kreuz, dem Katholischen Krankenhausverband der Caritas und dem Deutschen Evangelischen Krankenhausverband der Diakonie beauftragtes Rechtsgutachten aus dem Jahr 2023 zu einem klaren Ergebnis: Die ausschließlich an kommunale Krankenhäuser geleistete Defizitfinanzierung verstößt gegen den Grundsatz der gesetzlich verankerten Trägerpluralität und den daraus folgenden Gleichbehandlungsgrundsatz.

Michael Strobach warnt: „Die gängige Praxis verstärkt ineffiziente Strukturen und führt zu einer Wettbewerbsverzerrung. Der VPKA fordert daher eine Gleichbehandlung bei der Finanzierung, die im Hinblick auf die Betriebs- und Investitionskosten auskömmlich sein muss – unabhängig von der Trägerschaft.